Терапевтические сообщества, как эффективная модель реабилитации наркологических больных

Многие специалис­ты в области реабилитации утверждают, что терапевтические сообщества — наиболее эффективная органи­зационная структура оказания медицинской, психологической и социаль­ной помощи наркологическим больным.

Терапевтическое сообщество — это подход, основанный на соучастии и групповой поддержке, к затяжным психическим расстройствам, расстройствам личности и химической зависимости. Специалисты соответствующего профиля проживают вместе с реабилитируемыми и оказывают терапию непосредственно в социальной среде.

По определению Ассоциации терапевтических сообществ, терапевтическое сообщество — это место, где люди с особыми потребностями или проблемами живут вместе в попытке найти более адаптивный способ существования среди других. Определение «живут вместе» означает, что они вместе готовят еду, вместе занимаются, вместе работают и вместе проходят лечение.

На этапе становления этого подхода ставилась переформатировать жёсткую иерархическую организацию учреждения, при которой между персоналом и получателями помощи складывались отношения «вертикального» типа, в «горизонтальную» организацию, где были бы отношения на равных.

Основная задача терапевтических сообществ — реинтеграция пациента в социум и развитие его способности к адаптации.

Стоит отметить, что в этом подходе акцент ставится не на самом излечении болезни, а на воспроизведении пространства для разностороннего улучшения качества жизни получателя помощи. Главной функцией терапевтического воздействия является сохранение существующих социальных связей и установление новых взаимоотношений. В современной действительности наиболее известными терапевтическими сообществами являются: МОНАР,ДЭЙТОП,НАРКОНОН.

Главными отличиями терапевтических сообществ можно считать: либерализм, равенство, психологическая ориентированность, толерантность к выражению противоречащих друг другу убеждений и неформальность отношений, возникающих при реализации помощи другим. Эти отличия выражаются в определенном коммуникативном контакте и взаимодействии между людьми. Модель терапевтического сообщества органично реализуется в специальных школах, психиатрических больницах, тюремных заведениях и в амбулаториях.

В «Психиатрическом глоссарии» (США) дается следующее определение ТС: «Термин британского происхождения, в настоящее время широко применяемый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющей деятельность пациентов в рамках социальных норм. Специально обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации».

ТС может быть любым исправительным, медицинским или образовательным учреждением, целью которого является улучшение качества жизни резидентов путем предоставления им возможностей для продуктивной и ответственной работы, для развития их интересов и способностей и для участия их в повседневной жизни учреждения, в котором они находятся. Наиболее важной задачей ТС можно считать освобождение пациентов от ограничений, связанных с психическим заболеванием, химической зависимостью для того чтобы они могли, вернувшись в социум, жить более свободно, эффективно и содержательно. Стоит обратить внимание на то, что ТС, зачастую, определяются как институты, главной задачей которых является развитие личности и интеграция личности в социум.

Интересно заметить, что ТС было одновременно «изобретено» в двух различных местах Великобритании во время Второй мировой войны. С одной стороны, оно возникло как побочный продукт проводившихся там исследований в области групповых отношений, отбора персонала и решения кадровых вопросов, развитие образования и обучения в области здравоохранения и даже ведения психологической войны. С другой стороны этот подход был предложен психиатром другой клиники для реабилитации и лечения психически больных. Главенствующим принципом этой модели является высокая степень вовлеченности пациентов в принятии решений и организации программы восстановительного курса.

Весьма характерно, что первые ТС возникли в годы Второй Мировой войны, когда с особой остротой стали восприниматься недостатки и ограничения традиционной психиатрии, именно условия военного времени оказали решающее влияние на становление ТС. Состояние общественного сознания в то время весьма благоприятствовало осуществлению необходимых изменений; кроме того в самих медицинских учреждениях сложилась совершенно особая обстановка, влиявшая на методы терапии и формы лечебного режима и приведшая к самопроизвольной генерации необходимых инноваций во взаимоотношениях медицинского персонала и пациентов. Так, например, бомбежки приводили к усилению моральной стойкости, чувства взаимной близости и взаимозависимости; традиционные для медицинских учреждений барьеры между персоналом и пациентами замещались демократическими и неформальными отношениями, немыслимыми в мирное время.

Интересно, что определенную роль в этих процессах сыграл непрофессионализм обслуживающего персонала – среди санитарок и медсестер было немало тех, кто имел музыкальное или художественное образование. В результате действия как внешних, так и внутренних факторов возникло новое организационное образование, представляющее собой открытую организационную систему, гибко реагирующую на изменяющиеся условия, например, кадровые изменения. Термин «Терапевтические сообщества» стал отождествляться с «открытой системой». Подобной системой является та, стратегия которой в адаптации к окружению состоит не столько в создании механизмов, защищающих ее от внешнего мира, сколько в повышении ее способности контролировать внешнюю и внутреннюю среду для достижения собственных целей.

На формирование современных ТС особое влияние оказали:

• Христианские представления о целительной силе любви и убеждение в том, что каждый человек достоин любви и уважения.
• Традиции врачевания душ, восходящие к концу 18 века, для которых было характерно отношение к душевно больным, как к нормальным людям, убеждение в терапевтической ценности обыденной трудовой деятельности и стремление создать среду, напоминающую семейную.
• Представление об общей ответственности персонала и пациентов за жизнедеятельность сообщества и за принимаемые в целях ее обеспечения решения, а также рассмотрение демократического принятия решений как метода групповой терапии.
• Психоанализ с его пониманием поведенческих аномалий в терминах подсознательных процессов, действующих как на индивидуальном, так и на межперсональном уровне, а также с характерным для него акцентом на изучении собственных переживаний терапевтов, в особенности по отношению к пациентам.
• Системный подход, выражающийся в трактовке больничной палаты, больницы и т.п. как единого целого, занимающего центральное место в процессе лечения и реабилитации, а также в подчеркивании необходимости открытой коммуникации между всеми членами сообщества.
• Движение взаимопомощи и самопомощи (типа АА), для которых характерно убеждение в том, что люди, страдающие психическими заболеваниями, алкоголизмом или наркоманией способны оказать друг другу большую помощь, чем профессионалы, а также в том, что профессионалы могут обеспечить необходимую поддержку.
• Иерархические сообщества бывших алкоголиков и/или наркоманов, для которых характерно включение бывших больных в число персонала; представления о том, что выраженная иерархическая подчиненность среди больных и персонала способствует осознанию проблем, относящихся к власти и личной ответственности; рассмотрение агрессивной конфронтации с обороняемым образом как ключевого терапевтического приема; формулирование четких инструкций в отношении ожидаемых форм поведения в сообществе.
• «Новые» терапевтические подходы, характеризующиеся особым вниманием к развитию личности и реализации личностного потенциала посредством полного и спонтанного выражения эмоций в группах конфронтационного воздействия.
• Акцентирование «жизни без ярлыков», в которой не определяются роли для пациентов и персонала; минимальное число правил и ожиданий, что призвано обеспечивать большую свободу выбора возможных форм поведения.

Многие исследования свидетельствуют о том, что современные ТС имеют ряд общих особенностей. К этим особенностям можно отнести неформальную обстановку, она, скорее представляет домашнюю (семейную), чем больничную. Люди в ТС одеты, как правило, неофициально – здесь нет костюмов и униформ. Пациенты и персонал внешне не отличаются друг от друга. При этом отсутствие соответствующих границ может быть скорее кажущимся, чем реальным. Еще одной особенностью ТС является то, что главенствующим органом в функционировании сообщества является совет ТС и групповые собрания.

Целями подобных собраний являются:

• максимально широкий обмен информацией
• формирование чувства общности и целостности.
• обеспечение открытости и гласности принятия решений
• обеспечение индивидуальной обратной связи.
• обеспечение возможности воздействия коллектива на тех индивидов, убеждения или формы поведения которых предоставляются коллективу неприемлемыми.

Выделяют 4 типа терапевтических сообществ:

1. Профессиональные ТС, имеющие в своем штате психиатров, психологов и социальных работников
2. Полупрофессиональные ТС, сочетающие жизненный опыт бывших наркоманов и консультантов профессионалов в области реабилитации
3. Религиозные ТС, возглавляемые церковными деятелями и бывшими наркоманами
4. Традиционные непрофессиональные ТС, организуются лицами, имеющими проблемы с наркотиками.

ТС основываются на предположении о том, что среда, в которой проводятся лечение и реабилитация, оказывает важнейшее влияние на их результаты. Действительно, можно считать, что представлением, лежащим в основе деятельности ТС, является следующее: так же, как деформированная личность может быть произведена паталогической социальной средой, так и благоприятная социальная среда может содействовать устранению деформаций личности.

Внешняя среда является для индивида важнейшим фактором, определяющим его психическое здоровье. Она может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние при решении индивидом возникающих у него проблем. Все ТС настаивают на том, что их члены являются компонентами некоторой социальной системы. Некоторые из ТС признают, что социальное давление является одним из важнейших терапевтических факторов. Основным процессом, происходящим в ТС, является социальное обучение.

Возможности, предоставляемые для социального обучения в ТС, состоят в следующем:

• временный вывод пациента из-под воздействия обычных социальных процессов;
• возможность испытания им различных социальных ролей и способов межличностного взаимодействия, при котором возможные неудачи не имеют долговременных и катастрофических последствий;
• возможность участвовать в планировании, принятии решений и реализации изменений в непосредственном социальном окружении независимо от личного отношения и опыта;
• возможность взаимодействия с различными людьми в различных контекстах с меньшим числом социальных ограничений, чем в обыденных условиях;
• расширенные возможности для получение обратной связи, позволяющей выяснить, как другие относятся к тебе и как ты воздействуешь на других;
• среда, постоянно побуждающая к действию и решению проблем, а не просто принимающая статус – кво.